肝転移切除後の再発治療(セカンドオピニオン②)

2013/3/21、肝転移に対して10ヵ所の
肝部分切除施行。やっとの1年なのか、あっという間の1年なのか??
術後半年で再発疑い。10ヶ月経って、やつは画像上5ヵ所あり、大きくはならずにとどまっている。そして4月に再検し、治療方針が決定する予定。

今までは再発までの間隔は2~3年だったけど、やはりおそるべし肝転移、血流豊富すぎて、あちこちにちらばりやがる。年単位で自由な時間を手に入れることすら難しくなった。
手術後、せめて1年、欲をいえば2年このままであってほしいと願ったの覚えてる。どうにか、こうにか、1年は自由に過ごせたけど、
今後の治療をどうするべきか…。

NET肝転移の治療法は確立してないのが現状。特に肝切除後の多発肝転移についてはさらに。

自分のなかでは、
手術が希望。手術もしんどいけど、乗り切れば自由になれる感覚。
かごの中で飼われてた鳥が自由に飛び立ってけるみたいな…。
ケモや分子標的薬はエンドレスで時間的にもお金的にも生活の質的にも自由を奪われる感覚。今より制限される生活はより一層小さなかごの中でバタバタ羽をばたつかせてるみたいな…。
もちろん、どちらも個人的な勝手なイメージ。

後者の治療をしている人も生活の質をおとさず、うまく付き合ってる人もたくさんいる。
ただ、前にも書いたけど、独身だし、子どもがいるわけじゃないので、1分1秒でも長く生きたいという思いはなく、仕事して趣味ができるといった自立した状態を維持した上での治療が希望。今はがっつり、とことんって気はないな~。(←性格はストイックなとこあるし、また気持ちは変化してるかも??)

って、ことで主治医を含めて何人かの先生に意見を聞いてみた。

①主治医
今のところ手術の方向、前ほど手術!って感じはない。

②とある肝臓内科医(HCCをメインに治療)
外科がとれるといったら手術。とことんとるのが定石。ベースに肝硬変があるわけでもないんだから、局所療法をあきらめないことが大事。ケモはアジュバントとして考えるかどうか。とれなければ、TACEはしなくていいけど、RFAは適応あり。
再発の間隔が狭いとどうしてもケモの話が出てくるけど、個人的にはケモはアジュバントとして行うのがよいと思う。
効果判定は難しくなるが、小さい方(ミクロレベル)が効果があるんじゃないかと。
次に再発あれば、オペして、アジュバントケモして、次の再発が大きくなればまたオペ。
何か今までの方針(手術のみ)から一つ変えたい気がするなぁ~と。

③主治医を介して国立がん研究センター中央病院の内科医
(NETフォーラムで手術希望を伝えた上でサンドスタチンを含めた治療適応について相談してた先生)
サンドスタチンは、PROMID試験でPFSの延長が示されたが、SSTR陽性例のみを対象としたわけではないので、必ずしもSSTR陰性だから使ってはいけない、ということにはならない。ただ、理屈上はSSTR陽性のほうが効くとは思うので、難しいところ。
(対象疾患は中腸由来のNETで膵NETにそのままあてはまるかは、はっきりわからない)
最近Lanreotideで同じようなRCTが行われ、PFS延長が示された。この試験には膵原発も含まれていたが、膵原発のサブ解析では明らかな有用性は出ていなかった。
また、ある薬剤が進行例に有効と分かってもそれがそのまま術後療法として有用か、という点についても議論がある。
以上を考えると、エビデンス、という意味ではあまり積極的にオクトレオチドを術後に再発予防目的で使う、という根拠は少ないように思うとのこと。
エベロリムスについても、術後に使う、という意味ではアジュバントの臨床試験がやられていない以上、使う積極的根拠とはなりえない。

④セカンドオピニオンでの関電病院の外科医
NETの多発肝転移については全ての腫瘍切除が可能であれば切除を行ったほうが予後延長効果があるといわれてるが、再発率も高く、根治的意義は少ない。次回の画像検査で数が増えてなければ手術。再発予防に分子標的薬が選択肢になるが、エビデンスはなく、経過観察でもよい。再発時にはTACE>RFA、ケモを考える。数が増えてれば、積極的な手術適応にはならない。ストレプトゾシンが近い将来、保険適応になる予定であり、そうなれば、選択肢の1つとなりえる。ストレプトゾシンは点滴治療で1日投与し、毎週継続する方法と1週間投与し、6週毎に繰り返す方法があると。

まとめるとこんな感じかな。
これだけ再発をくり返すと、先生達の中にも手術のみでは行き詰まり感があるのが伝わってくる。

さぁ~、どうするかな。
もちろん、次回の結果が大きく左右するし、治療方針は主治医と相談しながら、決める形になるんだろうな。

だけど、こんなに意見聞いたけど、自分の中では当初の気持ちと変わらず、たとえ根治的意義が少なくてもオペしてとれるだけのものとって、やつを一旦排除したい!そして、術後治療も次回でてくるまでは何もしないと今は思ってる。もちろん、再発してくるだろうけど、最後になるかもしれない手術にかけたい!そして最後になるかもしれない自由の時間を羽ばたきたい。
そうしなきゃ、次のステップへすすむ、ふんぎりがつかない気がするな。

それぞれの先生の意見を聞いたことは自分を納得させるための1つの手段、そんな意味でセカンドオピニオンは意義深い。一般的な治療やエビデンスのある治療の情報もほしいけど、どの先生もうち個人をみて、希望をきいた上での治療方針を模索して下さったことに感謝してる。

あと、ほしいのは先生の後押しかな。
「オペしてやつをとる!術後補助療法は受けない!」っのに背中を押ししてくれるかな~。
まだ結果もでてないけどね~。大きくなってないと勝手に思ってる(・∀・*)

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